Quejas y apelaciones

Si tiene alguna queja formal o apelación en relación con Humana Healthy Horizons in Kentucy o algún aspecto de la atención, queremos saberlo y veremos cómo podemos ayudar.

Diferencia entre una queja formal y una apelación

Una queja formal es una disputa para expresar insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de Humana o sus proveedores. Una queja formal no abarca decisiones de Humana que están sujetas a una apelación, como se detalla abajo. El procesamiento de una queja formal puede demorar hasta 30 días.

Una determinación adversa de beneficios es cuando usted no está de acuerdo con una decisión que nosotros tomamos en relación con sus beneficios. Si esto sucede, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud para que reconsideremos una decisión que hayamos tomado. Debe presentar la apelación en un plazo de 60 días posteriores a la determinación de beneficios adversa. El procesamiento de una apelación puede demorar hasta 30 días.

Si necesita que agilicemos el procesamiento de una apelación o queja formal, llámenos al 800-444-9137 (TTY: 711).

Cómo presentar una queja formal o apelación

En línea

Use nuestro formulario en línea se abre en una nueva ventana para presentar una queja formal o apelación.  Cuando complete el formulario, incluya la mayor cantidad de información posible.

Puede usar este formulario para:

• Enviar una queja formal sobre su queja e informarnos que no está satisfecho con su experiencia.
• Presentar una apelación por un servicio médico, un dispositivo médico y/o un medicamentos recetado rechazado

Después de presentar una queja formal o apelación con nuestro formulario en línea:

• Recibirá por correo electrónico la confirmación con los detalles de su presentación

Para obtener información acerca del estatus de cualquier queja formal o apelación que presente a través de nuestro formulario:

• Llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del afiliado para verificar el estado de una queja formal
• Use nuestro rastreador de apelaciones en línea se abre en una nueva ventana para verificar el estado de una apelación médica

Por escrito

Para presentar una queja formal o una apelación, debe enviar un formulario de queja formal o apelación para contarnos lo que ocurrió. Proporcione toda la información que pueda, a fin de que podamos ayudarle con su problema. En el formulario debe incluir:

• Su dirección, identificación de afiliado, nombre y número de teléfono
• Su número de servicio o de reclamación
• El nombre de su proveedor
• La fecha de su servicio
• El motivo por el que está presentando la queja formal o apelación, y qué es lo que desea
• Cualquier documentación de respaldo que quiera incluir, como recibos por servicios, expediente médico o una carta de su proveedor
• Un formulario completado para designación de representante, si presenta la solicitud en nombre de un afiliado (consulte la sección de abajo para más información)

Envíe su formulario completo de queja formal o apelación a:

Humana Healthy Horizons in Kentucky
Attn: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

También nos puede enviar el formulario completado por fax al 800-949-2961.

Recibirá una carta dentro de los 5 días hábiles después de que recibamos su formulario de queja formal o apelación, para avisarle que lo recibimos.

Por teléfono

Llame a Servicios para Afiliados al 800-444-9137 (TTY: 711), de lunes a viernes  de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. Recibiremos su información y comenzaremos el proceso de apelación. Igualmente, debe enviarnos una solicitud oficial por escrito para la apelación al:

• Completar un Formulario de solicitud para queja formal/apelación
• Enviar el formulario completado a la dirección que figura arriba

Completar el formulario en nombre de otro afiliado

Si está por presentar una queja formal o apelación en nombre de un afiliado de Humana Healthy Horizons in Kentucky, debe completar y enviar un formulario de Designación de representante (AOR) el pdf abre en una ventana nueva u otro tipo de formulario para representantes (por ejemplo, un poder legal), junto con los otros datos que se detallan más arriba.

El formulario de AOR nos indica que está autorizado a trabajar con nosotros en nombre del afiliado.

El formulario de AOR tiene validez por 1 año a partir de la fecha en que usted y el afiliado lo firmaron, a menos que se revoque. Descargue, imprima y complete un formulario de AOR, disponible en la página Formularios y documentos . Este formulario requiere una firma manuscrita.

Envíe su formulario completo a:

Humana Healthy Horizons in Kentucky
Attn: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 14546
Lexington, KY 40512-4546

Envíenos el formulario completado por fax al 800-949-2961.

Audiencia imparcial estatal

Usted tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Medicaid después de completar el proceso de apelación de Humana. Debe solicitar una audiencia dentro de los 120 días a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos con nuestra decisión sobre la apelación. La solicitud para una audiencia imparcial estatal debe enviarse por escrito, por correo o fax, y tiene que incluir su firma.

Para solicitar una audiencia imparcial estatal, envíe su solicitud completada a:

Office of the Ombudsman and Administrative Review
Attn: Medicaid Appeals and Reconsiderations
275 E. Main St., 2E-O
Frankfort, KY 40621

Teléfono: 502-564-5497
Fax: 502-564-9523

Más información sobre quejas y apelaciones

Puede obtener más información sobre quejas y apelaciones en su  Manual para afiliados .